Добавить в избранное
Лечение Суставов Все о лечении суставов

Физиотерапия после перелома руки

Содержание

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

 

Безусловно, один из наиболее ответственных моментов оказания врачебной помощи после перелома заключается в совмещении и фиксации фрагментов сломанной кости. Однако, без медикаментозных препаратов на этом этапе лечения обойтись практически невозможно. Полное восстановление после травмы также невозможно без массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. Поэтому, если произошёл перелом кисти руки, лечение проводится только комплексно. Далее речь о применении отдельных методов лечения.

Как остановить воспаление после перелома

Прежде всего, при лечении после перелома важно снизить интенсивность боли, поскольку она может привести к посттравматическому шоку и потере сознания. Чтобы не допустить этого, применяются инъекции с анестетиками и анальгетиками, которые действуют практически мгновенно. Перелом кистиВ этом случае может быть укол Новокаина, но выбор средства должен быть индивидуальным, поскольку Новокаин подходит не всем людям. Пациентам с повышенной чувствительностью могут быть назначены инъекции Диклофенака или Баралгина.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Часто используются нестероидные противовоспалительные препараты, в которых сочетается противоболевой и противовоспалительный эффекты. Это может быть Вольтарен, Диклофенак или Целебрекс. Врач также может назначить приём Нурофена или Ибупрофена.

При тяжёлых переломах болевые ощущения сохраняются в течение всего восстановительного периода, поскольку в этом случае оказываются повреждёнными нервные окончания. Как правило, назначаются препараты длительного действия: Кетанов, Кеторол или Седальгин, но следует учесть, что эти лекарства могут вызвать привыкание и поэтому их применяют только по назначению врача.

Снимаем отёчность и помощь в срастании костей

Поскольку при переломах часто возникает отёчность в районе травмы и вокруг места перелома, показаны диуретики или мочегонные препараты. Из этой группы назначаются Верошпирон, Диакарб, Индапамид, Маннитол или Фурасемид. Могут применяться другие препараты данной группы.

Для более быстрого восстановления костей применяются препараты кальция, который считается строительным материалом костной ткани.

Стоит сразу отметить, что кальций усваивается с витамином D. В качестве наиболее популярного лекарства ввиду его эффективности можно назвать Глюконат кальция.Кальций усваивается с витамином D

Известны препараты кальция на основе витамина D. Это могут быть лекарства, содержащие только соли кальция:

  • хлорид кальция;
  • карбонат кальция;
  • цитрат кальция.

Хороший эффект дают и препараты, в состав которых входят соли кальция, минералы, витамины и поливитамины. Это кальций Д3, Никомед, Аквадетрим или Витрум.

Кроме того, рекомендуется применять иммуномодуляторы, которые помогают организму справиться с нагрузкой, возникшей в результате нарушения целостности костных и мягких тканей. Показаны такие препараты, как Тималин, Пирогенал, Левамизол.

Физиотерапевтическое воздействие

Физиотерапевтические процедуры помогают снизить боль, отёчность и уменьшить количество применяемых медикаментов. Используется такое лечение обычно спустя неделю после перелома. Чаще всего при переломе руки назначают ультрафиолетовое облучение, и при этом воздействие оказывается параллельно и на здоровую руку. Процедура имеет обезболивающее действие и способствует быстрому заживлению. Длительность курса лечения составляет 6-10 сеансов.

Показано и применение интерференционных токов. Они помогают уменьшить боль и снизить отёчность мягких тканей в районе перелома. На один курс необходимо также 6-10 сеансов.Физиотерапия после перелома рук

Назначаются и сеансы электрофореза с использованием препаратов кальция и гидрокортизона. Для уменьшения отёчности и улучшения кровоснабжения в поражённых тканях показан лазерный или магнитный вид терапии. Для быстрой доставки обезболивающих и других лекарственных препаратов непосредственно к месту повреждения применяется ультразвук.

Массаж и простейшие упражнения

Известно, что основным фактором жизнедеятельности является движение, поскольку во время движения организм насыщается кислородом и улучшается кровоток. Поэтому обеспечить это движение необходимо даже в период, когда кисть руки находится в гипсовой повязке и одним из лучших методов признан массаж. Выполнять его нужно на ранних стадиях реабилитации.

Массировать руку при переломе кисти начинают как можно дальше от места травмы, и вначале обрабатывается плечо, затем предплечье и только после этого — зона возле гипсовой повязки. Выполняется массаж осторожно, поглаживающими движениями, а длительность ограничивается появлением болевых ощущений. Обычно сеанс длится не более 15 минут. Проводится массаж ежедневно, иногда 1 раз в два дня.

Пока кисть находится в гипсе, можно выполнять простейшие упражнения, в которых практикуется бросание теннисного мячика, перекатывание в ладони шариков, завязывание и развязывание шнурков. Как свидетельствует практика, у женщин, которые после травмы продолжают вязать крючком или спицами, нарушенные в результате перелома мышцы и связки восстанавливаются гораздо быстрее.Массировать руку при переломе кисти начинают как можно дальше от места травмы

Полезны также такие простейшие упражнения, как разгибание и сгибание пальцев и всей кисти в запястье, «хождение» пальцами по стене, круговые движения рукой. При выполнении любого упражнения резкие движения противопоказаны. Делать упражнения рекомендуется по несколько раз в день, и отводить для каждого занятия по 20-25 минут.

Вводим в рацион продукты-лекарства

Правильное питание необходимо всегда, но в период реабилитации особенно. В рационе должны быть продукты, богатые кальцием, магнием, цинком, фосфором, витаминами С, D, E, К, В-6 и В-12. Так, очень полезны богатые кальцием молочные продукты, сардины, миндаль, капуста всех сортов. Поскольку кальций активно взаимодействует с магнием, в рационе нужны зародыши пшеницы, зелёные листовые овощи, морепродукты, хлеб грубого помола. Для усвоения кальция необходимо большое количество витамина D, поэтому важно употреблять рыбий жир или жирные сорта морской рыбы.

Главное, не допустить возникновения дефицита белков, которые также являются строительным материалом для клеток костей. Но здесь необходимо строго соблюдать меру, поскольку, к примеру, мясо, богатое белком, будет задерживать усвоение кальция. В качестве источника белка лучше потреблять куриные яйца и обезжиренные молочные продукты.

Ограничить нужно потребление кофе, крепкого чая, шоколада, сладких продуктов и газированных напитков, поскольку они способствуют потере кальция. Усвоению кальция препятствует и жирная пища. Кроме того, категорически запрещено употреблять алкоголь, поскольку он нарушает деятельность клеток, формирующих кость.

Лечение при переломе кисти руки даст нужный результат при использовании всех известных методов. Применение лекарств должно сочетаться с массажем, физпроцедурами, ЛФК и правильным питанием.

2016-03-02

Артроз большого пальца руки: причины, симптомы и его лечение.

Беспокоит большой палец руки? Вероятно, это ризартроз

Частой причиной боли в руках является артроз. Большой палец руки противопоставлен остальным – такое строение кистей позволяет захватывать и удерживать предметы. Ризартроз, как и любой артроз пальцев рук, снижает подвижность большого пальца руки и без должного лечения может привести к полной неподвижности сустава.

Причины развития заболевания

Артроз большого пальца руки возникает из-за истончения хрящевой ткани, участвующей в образовании соединения. Причинами этого могут быть:

  • Старые травмы кисти;
  • Врожденная дисплазия суставного ложа;
  • Частая перегрузка большого пальца;
  • Нарушения синтеза хрящевой ткани;
  • Дефицит веществ, необходимых для поддержания хряща;
  • Неполноценное питание.

Кроме этих причин, артроз пальцев рук может развиться в результате гнойного воспаления, некроза костей, участвующих в образовании сустава.

Симптоматика ризартроза

Проявления артроза большого пальца руки различаются на стадиях развития заболевания. Однако, можно выделить общие черты:

  • Болезненность;
  • Отечность, появление уплотнений;
  • Покраснения в области суставов;
  • Хруст, скрип при движениях;
  • Снижение подвижности.

По мере прогрессирования болезни учащаются стадии обострения, когда боль становится нестерпимой. Это усложняет выполнение работы, домашних обязанностей, самообслуживания. Качество жизни при этом снижается.

Лечение

После обращения в больницу с артрозом большого пальца руки, врач назначает необходимое лечение, физиотерапевтические процедуры и сбалансированную диету.

Основными целями лечения являются:

  1. Снятие болевого синдрома;
  2. Купирование воспалительного процесса;
  3. Поддержка хрящевой ткани сустава;
  4. Возвращение подвижности пальцам.

На каждой стадии артроза лечение подбирается исходя из степени деградации сустава:

1 степень:

  • Хруст, скрип при движении большого пальца;
  • Уплотнения вокруг сочленения;
  • Отеки;
  • Боль, возникающая при длительной нагрузке;
  • Незначительная потеря подвижности.

2 степень:

  • Боль постоянная, сильнее при совершении действий;
  • Ограничения движения;
  • Деформация сустава становится заметна;
  • Местное повышение температуры;
  • Начальная стадия развития атрофии мышц, участвующих в поддержании сустава.

3 степень:

  • Боль невыносимая, постоянная;
  • Полное отсутствие движений в суставе;
  • Сильная деформация сустава;
  • Уплотнения становятся больше, образуются узелки.

Первая стадия, при правильном подходе, поддается полному излечению. Применение бандажей, фиксирующих палец в естественном положении, необходимо для предотвращения дальнейшей деформации хрящевой ткани. Еще врач назначает обезболивающие мази и гели (вольтарен эмульгель, фастум гель, найз), компрессы, массаж. Так же обязательно прописываются хондропротекторы (структум, хондроксид, терафлекс) для поддержания и питания хрящевой ткани.

Вторая стадия артроза большого пальца руки требует применения более широкого спектра средств – и противовоспалительные средства нестероидной природы (ибупрофен, диклофенак), внутрисуставные инъекции обезболивающих, так же используются и мази, компрессы, а также ходропротекторы. По усмотрению врача назначается физиотерапия – магнитотерапия, электрофорез, массажи, ультразвуковая терапия.

Третья стадия заболевания лечится так же. НПВС, мази, внутрь сустава вводится гиалуроновая кислота, защищающая хрящевую ткань соединения. При сильной деформации сустава может потребоваться хирургическое вмешательство – артроскопия, эндопротезирование, остеотомия кости-трапеции.

Народная и традиционная медицина на страже ваших суставов

В качестве поддержки суставов и помощи медикаментозному лечению можно использовать методы, проверенные временем.
Хорошо при лечении подойдет барсучий жир. Он традиционно использовался при лечении многих болезней. При артрозе хорошо подойдет компресс с барсучим жиром. Он согревает и питает область сустава. Каждый день перед сном наносите небольшое количество растопленного жира на область больного артрозом сочленения, помассируйте, хорошенько укутайте руку и оставьте на всю ночь. Такие компрессы нужно делать до полного выздоровления.

Так же подойдет для компресса капуста. Капустный лист приложите к больному месту, оберните хлопковой тканью, сверху наденьте теплую варежку. Сустав хорошо прогреется, капустный сок принесет временное облегчение. Используйте такой метод каждый раз, когда боль становится слишком сильной.

Мазь из трав так же поможет снять боль и немного приостановить воспалительный процесс. Цветки ромашки, корень лопуха и календулу в равных частях смешайте с вазелином, дайте настояться ночь. Наносить на больной артрозом сустав легкими, массирующими движениями каждый день, можно 2-3 раза в день.

Перед применением какого-либо средства от артроза необходимо сделать тест на аллергию. Нанесите небольшое количество выбранного вами продукта на кожу внутренней стороны предплечья и подождите 2-4 часа. Если за это время покраснений и сыпи не появилось, смело используйте это средство!

Питание при артрозе

Артроз большого пальца руки требует комплексного лечения. Немаловажной частью является сбалансированное и полноценное питание.

 

Очень важно употреблять продукты, содержащие жирные омега-3 кислоты:

  • Жирная рыба (сельдь, семга, скумбрия);
  • Растительные масла (оливковое, льняное);
  • Орехи, семена (миндаль, льняное семя, фундук).

Необходимы витамины и микроэлементы, которые участвуют в синтезе коллагена. Их содержат:

  • Говядина, рыба;
  • Бобовые, крупы;
  • Все виды капусты;
  • Яблоки, апельсины, сливы;
  • Яйца, молочные продукты.

Желательно при артрозе исключить:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • Фастфуд;
  • Майонез;
  • Рафинированное подсолнечное масло;
  • Кремовые пирожные, торты;
  • Готовые завтраки.

Очень важно при артрозе соблюдать все правила питания, прописанного доктором. Соблюдение диеты ускорит процесс лечения.

Профилактика артроза

Основа профилактики артроза – снижение риска развития заболевания:

  • Частые перегрузки большого пальца;
  • Профессиональные вредности;
  • Травмы, микротравмы;
  • Нерациональное питание;
  • Нарушение обменных процессов.

Если питание можно пересмотреть, то исключить перегруженность и профессиональную деятельность могут позволить себе не все. В этом случае может помочь гимнастика кистей рук. Она разовьет гибкость суставов, повысит подвижность, усилит отток застоявшейся жидкости.

Несколько вариантов упражнений для лечения и профилактики артроза больших пальцев рук:

  1. Вращайте большим пальцем руки по часовой стрелке, против. Начинайте с 10 вращений, постепенно увеличивая количество до 20-25.
  2. Поднимайте руки ладонями вверх. Задержитесь так на 10 секунд, отпустите «замок», расслабьте руки. Со временем увеличьте время до 30-60 секунд.
  3. Большим пальцем совершайте вращательные движения по подушечкам всех пальцев – от указательного до мизинца. Вернитесь назад. Всего нужно сделать 4-5 кругов на каждом пальце.
  4. Вытяните руки перед собой, ладони сожмите в кулаки. Попеременно разжимайте и снова сжимайте кулаки. Повторите 10 раз на каждую руку.

Заключение

Артроз большого пальца руки можно вылечить, и это не составит большого труда – просто нужно приступить к нему вовремя. Главное – комплексный подход. Соблюдение всех рекомендаций специалистов поможет не только вернуть подвижность пальцев, но и поможет предотвратить развитие артроза. Следите за здоровьем своих рук – это залог качественной и счастливой жизни.

Реабилитация после операции остеосинтеза: этапы и их особенности, сколько длится

Остеосинтез представляет собой хирургический метод сопоставления костей после перелома для их правильного сращивания. Эта методика применяется в особо сложных случаях, с использованием специальных фиксаторов. После остеосинтеза требуется прохождение полноценного курса реабилитации для восстановления утраченных функций, хотя движения в суставах разрешены уже через неделю после операции. Реабилитация также позволяет скорее избавиться от боли после остеосинтеза благодаря улучшению кровообращения и питания поврежденного участка.

Содержание статьи:
Виды и осложнения
Этапы реабилитации
ЛФК, массаж
Сколько длится

Со временем, в среднем через 8-10 месяцев металлические конструкции удаляются из организма. За это время кости успевают срастись, а суставы возобновить функциональность. Швы после остеосинтеза и удаления конструкций снимают примерно через 2 недели, после чего разрешаются практически все обычные физические нагрузки.

Показания для проведения остеосинтеза

В большинстве случаев переломы костей не требуют проведения остеосинтеза и для их лечения достаточно консервативных методик. Но иногда без хирургического вмешательства не обойтись.

Лечебная физкультура

Показаниями к проведению остеосинтеза являются:

  • внутрисуставные переломы;
  • переломы, сопровождающиеся смещением отломков, которые не удается сопоставить закрытым способом;
  • неправильное срастание в результате консервативного лечения;
  • образование ложного сустава после нарушения целостности костей;
  • длительно не срастающиеся переломы;
  • деформации скелета, нарушающие качество жизни.

Чаще всего проведение хирургического вмешательства требуется при переломах:

  • шейки бедра;
  • лучевой кости;
  • ключицы;
  • локтевого сустава;
  • надколенника;
  • пяточного сустава;
  • голеностопа;
  • берцовой и большеберцовой кости;
  • стопы.

Виды остеосинтеза

Единой классификации хирургического лечения переломов нет. В зависимости от характера установки фиксирующих деталей различают:

  • перелом шейки бедранадкостный остеосинтез, при котором фиксирующие пластины крепятся при помощи специальных шурупов;
  • чрескостный, предполагающий введение спиц или длинных винтов через стенки костей в зону перелома;
  • интрамедуллярный может проводиться 2 способами: закрытым, при котором для введения фиксирующей пластины делают лишь небольшой разрез и открытым, который предполагает полное открытие зоны повреждения и последующую установку спиц или штифта;
  • ультразвуковой, при котором соединение обломков происходит при помощи конгломерата, выделяемого при воздействии звуковых волн на костную ткань.

В зависимости от типа фиксации костных фрагментов выделяют:

  • наружный остеосинтез, который не требует полного обнажения места травмы;
  • погружной метод предполагает введение фиксатора непосредственно в место перелома.

Возможные осложнения

Остеосинтез обычно позволяет добиться быстрого срастания переломов и восстановления функционирования поврежденной кости. Но все же, изредка возникают осложнения. Это могут быть:

  • смещение или поломка конструкции;
  • металлоз;
  • нарушение чувствительности;
  • контрактура суставов;
  • нагноение места операции;
  • врач осматривает пациенткуостеомиелит;
  • артроз;
  • жировая эмболия;
  • омертвление краев раны;
  • несращение обломков.

Очень редко бывает перелом после остеосинтеза в случае неполного сращения костных обломков и раннего снятия фиксаторов.

Общая характеристика реабилитационного периода и его этапы

Восстановительную программу после операции разрабатывают для каждого пациента в индивидуальном порядке. Она включает сразу несколько направлений: физиотерапия, лечебная физкультура, водные процедуры, социальная и трудовая адаптация, массаж и другие методы. Кроме этого пациенту следует соблюдать покой и специальную сбалансированную диету, отказаться от вредных привычек и больше времени проводить на свежем воздухе.

Периоды реабилитации:

  • ранний послеоперационный период – длится примерно 2-3 недели, начинается сразу после операции и продолжается до выписки из стационара;
  • ближайший послеоперационный период – первые 2-3 месяца после выписки из больницы;
  • поздний послеоперационный период – примерно с 3-его месяца после проведения операции и до полугода;
  • период функционального восстановления – с 6-го месяца после операции.

Период послеоперационного покоя

Реабилитация после операции остеосинтеза начинается с непродолжительного покоя, примерно в течении 2-5 дней. На протяжении этого времени пациента часто тревожат боли, а место хирургического вмешательства отекает.

постельный режимПациенту обеспечивают полупостельный либо постельный режим. Поврежденную конечность размещают в функционально выгодном возвышенном положении. Вакуумный дренаж, позволяющий предотвратить образование гематом и развитие осложнений, удаляют через 1-2 суток после операции.

При постельном режиме пациентам в обязательном порядке назначают дыхательную гимнастику для профилактики пневмонии. Ее начинают выполнять уже в первые сутки после хирургического вмешательства.

Послеоперационные швы снимают спустя 8-10 суток после остеосинтеза на руках и через 12-14 дней – на ногах.

Мобилизационный период

Примерно с 3 дня, после уменьшения болей и отечности, при условии нормального самочувствия пациента, постепенно начинают наращивать двигательную активность. Сначала выполняют статические упражнения, переходя с временем к полноценной лечебной гимнастике.

Лечебная физкультура

Выбор упражнений для проведения ЛФК проводится лечащим врачом. Он же рекомендует нагрузки, показывает правильное выполнение движений. Подбор упражнений зависит от характера травмы и места локализации.

Упражнения способствуют улучшению лимфотока и кровотока, нормализуют питание костной ткани, что способствует скорейшему сращиванию костных обломков, предупреждает образование контрактур и развитие осложнений из-за отсутствия движений. Лечебная физкультура позволяет ускорить восстановление функций конечностей и суставов.

При поврежденном локтевом суставе и проведении операции на нем, руку после остеосинтеза начинают разрабатывать практически сразу. Поначалу вращения руки, ее вытяжение, сгибание и разгибание выполняет доктор. По мере устранения болей и восстановления функций конечности пациент начинает выполнять упражнения самостоятельно.

После остеосинтеза на коленном или тазобедренном суставе лечебная физкультура проводится на специальных тренажерах с постепенным увеличением нагрузки. После остеосинтеза лодыжки физкультуру назначают уже через сутки после операции, начиная со статических упражнений.

ЛФК плеча с врачомВажным условием проведения ЛФК является отсутствие сильной боли при ее выполнении, а также точное дозирование разрешенных нагрузок. Например, при остеосинтезе при помощи винтов большеберцовой кости любые нагрузки запрещены до образования костной мозоли достаточной прочности. Поэтому начинать выполнение каких-либо упражнений без назначения доктора запрещено.

Лечебный массаж

О пользе массажа после остеосинтеза до сих пор ведутся споры. С одной стороны, он позволяет ускорить восстановление подвижности суставов, предупредить атрофию мышц, а с другой стороны повышает риск развития такого осложнения как образование и отрыв тромба.

Поэтому, прежде чем назначать курс массажа врач должен направить пациента к флебологу для дуплексного сканирования вен. При наличии подозрения на тромбоз проведение массажей запрещено.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методы являются важной составляющей реабилитации. Они позволяют бороться с отеками, уменьшают болевые ощущения и устраняют другие послеоперационные симптомы. Помимо этого, физиотерапия ускоряет заживление ран и сращивание костей, рассасывает кровоподтеки, предупреждает развитие атрофии мышц и образование контрактур. Лечебные процедуры назначают со 2-3 дня после проведения оперативного вмешательства. Возможно проведение УВЧ-терапии, ультразвука, электрофореза, УФ-облучения, индуктотермии, диатермии, грязелечения, парафиновых аппликаций, магнитотерапии, электромиостимуляцию.

Занятия в бассейне

Примерно через месяц после оперативного вмешательства больному рекомендуется начинать посещение бассейна. Выполнение упражнений в воде позволяет улучшить кровоток в конечностях, ускорить восстановительные процессы в тканях, возвратить функциональность суставов и предотвратить атрофию мышц.

Зaнятия в бacceйнeЗанятия в бассейне длятся от 20 до 30 минут. Температура воды должна быть в пределах 32 градусов тепла. Если реабилитация проводится после перелома костей или суставов рук, то упражнения выполняются, находясь в воде по шею. Если было повреждение ног, по упражнения выполняют, лежа на спине или животе и держась за поручень.

Социально-бытовая реабилитация

После восстановления функциональности поврежденных костей пациенту необходимо пройти социально-бытовую реабилитацию. Она призвана научить пациента самостоятельно себя обслуживать в повседневной жизни. Особую сложность этот вид реабилитации представляет у тяжелобольных пациентов. Их возвращение к обычной жизни занимает продолжительное время и требует применения специальных приспособлений и обучения пользования бытовыми предметами в новых условиях.

Отдельного внимания заслуживает профессиональная реабилитация. Она заключается в восстановлении трудоспособности и обучении новой профессиональной деятельности в случаях невозможности заниматься ранее выполняемыми работами. Этот вид реабилитации позволяет ускорить процесс выздоровления, ведь в процессе труда пациент отвлекается от мыслей о травме и меньше обращает внимание на болевые ощущения.

Продолжительность восстановительного периода

После остеосинтеза реабилитационные мероприятия начинают проводить практически сразу после операции. Продолжительность периода определяется в каждом случае индивидуально.

При этом врач учитывает:

  • сложность перелома;
  • вид проведенной операции и сложность примененной конструкции для скрепления костей;
  • локализацию повреждения;
  • возраст и состояние здоровья пациента;
  • скорости восстановления после операции.

Например, после перенесенного погружного остеосинтеза локтя, бедра, голени и надколенника восстановительный период будет длится от 3 до 6 месяцев. Реабилитация при чрескостной наружной методике проведения операции примерно 1-2 месяца.

Вылечить артроз без лекарств? Это возможно!

Получите бесплатно книгу «Пошаговый план восстановления подвижности коленных и тазобедренных суставов при артрозе» и начинайте выздоравливать без дорогого лечения и операций!

Получить книгу

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий